Ginekolog - Zakres leczenia
Informacje dotyczące zakresu leczenia we Wrocławskim Centrum Ginekologii - Dr Mikołaj Karmowski.
Informacje dotyczące zakresu leczenia we Wrocławskim Centrum Ginekologii - Dr Mikołaj Karmowski.
Endometrioza zwana gruczolistością zewnętrzną jest chorobą przewlekłą o nieustalonej jednoznacznie do dziś etiologii.
Przeczytaj jak przygotować się do zabiegu ginekologicznego? W tym miejscu dowiesz się co należy wykonać przed zabiegiem.
Poniżej przedstawiamy państwu kilka przykładów endometriozy przegrody odbytniczo-pochwowej; moczowodowej i odbytniczej leczonych endoskopowo za pomocą chirurgii laparoskopowej. Przypadki przedstawione na filmach były leczone z zachowaniem macicy ze względu na wiek prokreacyjny pacjentek i późniejsze plany rozrodcze. Wskazaniem do operacji były znaczne dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowo-krzyżowej, bolesne menstruacje, ból w czasie oddawania moczu i stolca oraz bolesne stosunki [dyspareunia].
Wszelkie objawy nie poddawały się leczeniu zachowawczemu w poprzednich ośrodkach. Pacjentki zakwalifikowano do laparoskopowych operacji usunięcia endometriozy z przestrzeni odbytniczo-pochwowej. Wykonano usunięcie endometriozy z odbytnicy techniką [mucosal shaving]; usuniecie endometriozy stenotycznej z moczowodów [ stwierdzony zastój w nerce]; usunięcie endometriozy z pęcherza moczowego. Pacjentki przygotowano jelitowo wykonując im wcześniej diagnostykę obrazową : MRI – przestrzeni odbytniczo-pochwowej z ewentualnym uwzględnieniem nacieku ściany odbytnicy przez gruczolistość genitalną i rozważenia resekcji dyskowej śluzówki odbytnicy. Ultrasonografię przezpochwową i przezodbytniczą wykonano celem weryfikacji lokalizacji guzów endometriotycznych względem sklepienia pochwy; odbytnicy; więzadeł krzyżowo-macicznych i moczowodów. Endometriozę pęcherza moczowego diagnozowano dodatkowo cystoskopią. Do sprawnego i bezpiecznego przeprowadzenia operacji sugerujemy kilka laparoskopowych trików pozwalających przyspieszyć zabieg i uzyskać pełną kontrolę nad polem operacyjnym.
Celem dobrej wizualizacji pola operacyjnego układamy pacjentkę oczywiście w pozycji Trendelenburga 30ᵒ; aby uniknąć ciągłego wchodzenia w pole zatoki Douglasa przydatków i macicy sugerujemy modyfikację podwieszenia do powłok przy użyciu zwykłych prostych igieł Surgipro.
Zyskujemy : Wolną rękę I asysty; możliwość precyzyjnej preparatyki w przestrzeni pozaotrzewnowej okolicy moczowodowej; idealna w przypadku braku II asysty na manipulatorze domacicznym.
Zalety: Nie wymaga specjalnego osprzętu, tania w użyciu i prosta w wykonaniu.
Jeśli chcemy bezpiecznie wypreparować moczowód zwłaszcza po stronie lewej gdzie przechodzi jelito eśicze sugerujemy podwieszenie esicy do powłok po stronie prawego kwadrantu brzucha również za pomocą prostych igieł Surgipro.
Zyskujemy: Komfort preparatyki moczowodu aż do kanału i lepszy wgląd w końcowy odcinek odbytnicy przy przegrodzie odbytniczo-pochwowej. Ochrona jelita przed perforacją i oparzeniem termicznym
Zalety: Tania i prosta w zastosowaniu.
Shaving z odbytnicy, Preparowanie Douglasa, Test jeziorka
Preparatyka w zatoce Douglasa w endometriozie IV stopnia gdzie topografia jest zmianiona powinna być uzupełniona o retraktor doodbytniczy, który zapewni bezpieczną disekcję odbytnicy aż do mięśnia dźwigacza odbytu i wzdłużnie do zdrowej części przegrody odbytniczo-pochwowej. [Uwaga na gałązki szyjkowe naczyń macicznych]. Pomocne używanie trakcji i kontra trakcji tkankowej. Usuwanie endometriozy z odbytnicy powinno być wykonywane z najwyższą uwagą!!! Sugerujemy ścinanie głębokie nożyczkami bez prądu aż do zdrowej tkanki [ shaving ]. Radykalność wycięcia zależna jest od wyniku kolonoskopii przed zabiegiem i rezonansu magnetycznego.W razie ubytku mięśniówki pokrywamy śluzówkę odbytu pojedynczymi szwami sytuacyjnymi 2-3.0 PDS lub Vicryl. Wycinanie endometriozy pochwy radzimy kontrolować palpacją śródoperacyjną lub vaginoskopią. Tylko radykalne wycięcie fragmentu ściany pochwy z gruczolistością genitalną gwarantuje powodzenie gojenia sklepienia.Pochwę radzimy zaopatrywać jak najcieńszymi szwami np.: 2.0. Usuwanie endometriozy więzadeł krzyżowo macicznych powinno być rozpatrywane z jednoczasowym podwieszeniem macicy u kobiet planujących prokreację. Endometrioza naciekająca pęczki nerwów podbrzusznych jest stosunkowo trudna do usunięcia ze względu na zachowanie ciągłości unerwienia. Powinno się rozważyć zachowanie chociaż jednostronnego unerwienia. Technika „Nerw Sparing„ w odniesieniu do endometriozy jest procedurą niezwykle trudną a czasem niemożliwą do wykonania. Proponujemy po każdej operacji na odbytnicy wykonać prosty i szybki test szczelności jelita.
Usuwanie endometriozy z pęcherza moczowego czy załamka pęcherzowego powinno być zakończone testem szczelności pęcherza przez podanie 250ml błękitu. W przypadku resekcji częściowej pęcherza moczowego sugerujemy podwieszenie pęcherza do powłok [technika dowolna ] celem wizualizacji ujść moczowodowych. Uwaga w przypadku nacieczenia trójkąta pęcherza przez endometriozę sugerujemy założyć do ujść moczowodowych stentyDouble J jako stelaż do ewentualnego wszczepienia moczowodów. Zeszycie dwuwarstwowe np : 3.0 i 2.0 Vicryl ; Polisorb i utrzymanie cewnika Foley’a 14 dni w zupełności powinno wystarczyć.
Konkluzja: Przestrzegając prostego schematu postępowania uzyskujemy kontrolę nad trudną technicznie do preparacji przestrzenią pozaotrzewnową ze zmienioną topografią. Zachowując restrykcyjną hemostazę; wizualizację przebiegu moczowodów oraz kontrolę ciągłości ściany odbytnicy możemy precyzyjne usunąć ogniska endometriozy. Leczeniem z wyboru endometriozy głęboko naciekającej jest chirurgia małoinwazyjna [endoskopowa] wsparta leczeniem zachowawczym-farmakologicznym. Alternatywą pozostaje chirurgia otwarta [ laparotomia], w której wbrew pozorom słaba widoczność i ograniczony dostęp nie pozwalają na tak radykalną operację co wiąże się z dużo większym odsetkiem nawrotów.
Redakcja tekstu: dr Mikołaj Karmowski 2013 (c), Wszelkie Prawa Zastrzeżone.